• 診療情報提供書ダウンロード(紹介患者さん用)
• 診療情報提供書(紹介状)は当院のものに限らず、普段使用されている書式で構いません。
• 氏名(フリガナ)・生年月日・住所・電話番号・保険情報(保険書コピー)もご記入いただいたうえ送信願います。

※診療の予約は診療情報提供書をＦＡＸ願います。

1. 【予約】予約票をFAXで返信いたします。
   （所要時間30分以内とします。それ以上時間を要する場合は電話連絡します）
2. 【返信】診療情報提供書と予約表を患者さんにお渡しください。
3. 【説明】患者さん来院時に地域医療連携室へ診療情報提供書・予約表を提出願います。
4. 【来院】来院をお待ちしております。

• 医科用_診療情報提供書(受診申込書)
• 医科用_診療情報提供書(受診申込書)